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Anestesia, reanimación y tratamiento del dolor (más información)


INDICE
1.-INTRODUCCIÓN.
2.-CRITERIOS GENERALES.
3.-SELECCIÓN DEL PACIENTE:
A) CRITERIOS SOCIOCULTURALES.
B) CRITERIOS CLÍNICOS.
C) CRITERIOS QUIRÚRGICOS.
4.-PREPARACIÓN DEL PACIENTE.
5.-SELECCIÓN DE LA TÈCNICA ANESTÈSICA:
A) ANESTESIA GENERAL.
B) ANESTESIA LOCOREGIONAL.
6.-CONTROL POSTOPERATORIO:
A) TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO.
B) COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO.
C) FASES DEL CONTROL POSTOPERATORIO.
D) CRITERIOS DE ALTA DOMICILIARIA.
7.-INDICADORES DE GARANTIA DE CALIDAD EN CMA.

1.-INTRODUCCIÓN

Cuando hablamos de cirugía y anestesia ambulatorias, muchas veces cuesta saber de que estamos hablando realmente. En realidad, la CMA la podríamos definir como un acto quirúrgico realizado con cualquier tipo de anestesia, que necesita unas horas de observación y que permite que el paciente vuelva a su domicilio el mismo día.

El hecho diferencial de esta cirugía versus la convencional será la agilidad, la humanización, la menor desinserción social, el menor riesgo de iatrogenia sobreañadida y el ahorro económico, todo ello sin que sea menos segura que la oferta convencional.

2.-CRITERIOS GENERALES

  • Selección rigurosa de los pacientes ASA I-II (III-IV).
  • Valoración preoperatoria.
  • Técnicas quirúrgicas y anestésicas “excelentes”.
  • Anestesiólogos y cirujanos expertos.
  • Información – Comunicación – Entorno social adecuado.
  • Control postoperatorio adecuado en duración y prestaciones.
  • Posibilidades de ingreso ágiles.

3.-SELECCIÓN DEL PACIENTE

El circuito de valoración preoperatoria del paciente candidato a CMA es fundamental para la seguridad de éste tipo de cirugía. Deberá de seguir la misma normativa que en los pacientes de cirugía convencional en cuanto a anamnesis, exploración física y pruebas complementarias, añadiéndose la información al paciente y sus familiares de las características peculiares de este tipo de cirugía, las recomendaciones específicas y la adecuada preparación psicológica.
Los criterios clásicos de selección de los pacientes candidatos a CMA se estructuran en tres apartados: socioculturales, clínicos y quirúrgicos, siendo su vigilancia muy importante, y teniendo el anestesiólogo un papel básico en ello.

A) CRITERIOS SOCIOCULTURALES

  • Actitud positiva del paciente y/o familiares responsables a la CMA .
  • Aceptación por parte del paciente de la intervención en régimen ambulatorio después de ser debidamente informado.
  • Disposición de un teléfono accesible durante las 24-48 primeras horas del postoperatorio en el domicilio.
  • Inexistencia de determinadas barreras arquitectónicas en el acceso al domicilio del paciente (pisos sin ascensor, ...) para determinados procedimientos, siendo recomendable una distancia domicilio hospital no mayor de una hora (isocrona).

B) CRITERIOS CLÍNICOS

  • Pacientes clasificados en la visita preoperatoria como ASA I-II, y, en algunos procedimientos y/o técnicas anestésicas poco agresivas, ASA III-IV estables y sin episodios de descompensación en los últimos tres meses.
  • Hay algunos pacientes problemáticos:

  • Pacientes con alteración de la coagulación y/o tratamiento anticoagulante.
  • Pacientes epilépticos o en tratamiento psiquiátrico.
  • Drogodependientes.
  • Diabéticos tipo I.
  • Pacientes con factores de riesgo de presentar hipertermia maligna.
  • Pacientes con antecedentes de complicaciones anestésicas en intervenciones anteriores.
  • Obesos (> 30% del peso teórico) o Enfermos pulmonares obstructivos crónicos que tendrán de someterse a una anestesia general para la intervención.

C) CRITERIOS QUIRÚRGICOS

  • No necesidad de preparaciones complejas en el preoperatorio.
  • No necesidad de administración de antibióticos por vía i.v en el domicilio.
  • Duración de la intervención corta-mediana.
  • No interferencia sobre órganos vitales.
  • Inexistencia de territorio séptico activo.
  • Sangrado intraoperatorio previsible mínimo.
  • Dolor postoperatorio previsible de intensidad leve-moderada, controlable con la administración de analgésicos orales.
  • No necesidad de inmovilización en la cama en el postoperatorio.
  • Baja expectativa de complicaciones o efectos adversos en el postoperatorio

4.-PREPARACIÓN DEL PACIENTE

La preparación adecuada del paciente permitirá que la CMA sea tan segura como la cirugía convencional, ya que irá enfocada a reducir los riesgos inherentes a la cirugía ambulatoria (seguridad) y a procurar que la experiencia sea lo más agradable posible para el paciente y su familia (satisfacción). Una buena preparación, informativa y/o farmacológica disminuirá la ansiedad del paciente y su entorno familiar, y algunas maniobras preventivas podrán contribuir a disminuir algunos efectos indeseables del postoperatorio (dolor, nauseas, vómitos, ...).

En pacientes con riesgo aumentado de broncoaspiración, es recomendable la administración preoperatoria de antagonistas H2 y/o procinéticos, para reducir el volumen del contenido gástrico, y su acidez.

Es recomendable, también, la administración de algún sedante del tipo de las benzodiacepinas la noche previa a la intervención, y en el preoperatorio el mismo día.

5.-SELECCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÈSICA

La CMA permite la utilización de una gran variedad de técnicas anestésicas, adaptadas todas ellas al hecho de que el paciente deberá de volver a su domicilio al final del proceso, por lo que hemos de procurar que sean poco agresivas, de corta duración, rápida recuperación y suficientemente seguras.

La decisión de la técnica a utilizar se hará en función del paciente, de la intervención y de nuestra propia capacidad organizativa. Podemos contemplar desde la anestesia local asistida a la anestesia local más sedación, los bloqueos periféricos solos o asociados a sedación ó anestesia general, los bloqueos loco-regionales solos o asociados a sedación ó anestesia general, la anestesia general sola o asociada a bloqueos periféricos o centrales, etc.

A) ANESTESIA GENERAL

Las propiedades del anestésico ideal para la cirugía ambulatoria tendrían de ser:

  • Inicio de acción rápido
  • Debería producir sedación, hipnosis, amnesia, analgesia y relajación muscular.
  • Ausencia de efectos indeseables intraoperatorios.
  • Recuperación rápida y ausencia de efectos indeseables postoperatorios.
  • Que dejase una analgesia residual suficiente en el postoperatorio inmediato.
  • Que tuviera una buena relación coste/efectividad.

Dentro de la gama de los anestésicos endovenosos disponemos de :

FÀRMACO Inicio de acción Recuperación Efectos adversos
TIOPENTAL Rápido Inmediata Nauseas
ETOMIDATO Rápido Inmediata Dolor a la inyección
Mioclonias
Nauseas, vómitos
KETAMINA Inmediato Inmediata Estimulación cardiovasc
Disociación
MIDAZOLAM Lento Lenta Sedación residual
Amnesia
PROPOFOL Rápido Rápida Dolor a la inyección
Depresión cardiovasc


Aún que no haya ningún anestésico “ideal”, el más utilizado es el Propofol, dado que tiene un inicio de acción y una recuperación bastante rápidos, se asocia a una incidencia muy baja de nauseas y/o vómitos y deja un “buen recuerdo” de la experiencia quirúrgica en general.

Dentro de los anestésicos inhalatorios disponemos de:

FÀRMACO Inicio de acción Recuperación Efectos adversos
DESFLUORANE Rápido Rápida Tos.Broncorrea.Taquicardia
SEVOFLUORANE Rápido Rápida Metabolitos
OXIDO NITROSO Muy rápido Muy rápida Nauseas / Vómitos



En cuanto a los analgésicos opioides intraoperatorios, disponemos de:

OPIOIDE Inicio de acción Recuperación Efectos adversos
MORFINA Lento Lenta Sedación,Nauseas/vómitos,íleo
FENTANILO Intermedio Intermedia Sedación, Nauseas/vómitos
ALFENTANILO NITROSO Muy rápido Rápida Nauseas/vómitos, Rigidez
REMIFENTANILO Muy rápido Muy rápida Nauseas/vómitos; Rigidez



Por otra parte la utilización de mascarillas laríngeas para asegurar la vía aérea en las anestesias generales es una buena alternativa a la intubación orotraqueal clásica, dado que al ser menos agresiva permite reducir los requerimientos de agentes anestésicos, y disminuye los cambios hemodinamicos derivados de las maniobras de intubación clásicas.

B) ANESTESIA LOCOREGIONAL

La anestesia locoregional presenta una serie de ventajas sobre la general:

  • Disminuye la sedación postoperatoria.
  • Disminuye la incidencia de las nauseas y vómitos postoperatorios.
  • Proporciona una buena analgesia en el postoperatorio inmediato.
  • Permite el inicio precoz de la ingesta.
  • Buenas expectativas de recuperación global.

Pero también presenta algunas desventajas:

  • El bloqueo puede durar más tiempo de necesario, y alargar el tiempo total de estancia en la Unidad de CMA.
  • Algunas técnicas tienen un porcentaje de fallos relativamente alto .
  • Algunos efectos secundarios pueden ocasionar molestias a los pacientes (hipotensiones, nauseas, vómitos, sensación molesta por el bloqueo, parestesias, irritación radicular transitoria en intradurales , etc.).

Las técnicas anestésicas locoregionales más utilizadas en CMA son:

  • Bloqueo caudal
  • Bloqueos de nervios periféricos:
  • Paracervical (conizaciones, histeroscopias...)
  • Infiltraciones locales ( pequeñas tumoraciones superficiales, cirugía plástica, al final de determinadas intervenciones para proporcionar analgesia postoperatoria...), generalmente asociadas a sedación.
  • Bloqueo intradural (muy utilizado para las intervenciones de extremidades inferiores y abdomen inferior).
  • Bloqueo peridural (actualmente poco utilizado, por el tiempo necesario para la instauración del bloqueo).

6.-CONTROL POSTOPERATORIO

El control postoperatorio en CMA se realiza en la Unidad de Recuperación Post Anestésica (URPA).

La URPA debe de estar dotada de monitorización (ECG, Pulsioximetria, Presión arterial no invasiva) y sus funciones serán:

  • La vigilancia de los pacientes en el postoperatorio inmediato.
  • La recuperación hemodinámica y respiratoria (Escala de Aldrete o otras).
  • El tratamiento adecuado del dolor.
  • La profilaxis y tratamiento si es preciso de los efectos indeseables de la anestesia (nauseas, vómitos, temblores, ...).
  • La reversión del bloqueo anestésico en el caso de los bloqueos nerviosos centrales y el tratamiento de los efectos indeseables si aparecen
  • La información al paciente sobre el proceso operatorio y perioperatorio.

A)TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

El tratamiento del dolor postoperatorio en CMA ha de ser multimodal:

  • Analgesia profiláctica por vía oral o parenteral preoperatoriamente.
  • Analgesia intraquirurgica.
  • Infiltración de las heridas quirúrgicas.
  • Instilación de anestésicos locales en las cavidades.
  • AINES/opioides parenterales postoperatorio inmediato.
  • Utilización de otros fármacos complementarios, como corticoides o sedantes orales.

B) COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO

Deberíamos de diferenciar las complicaciones derivadas del acto quirúrgico y/o anestésico, de las posibles descompensaciones de la patología asociada de los pacientes.

Las nauseas y/o vómitos son las más frecuentes del primer grupo. En algunos casos pueden ser previsibles, y se deberían de empezar a tratar ya profilácticamente, en otros deberíamos pautar un tratamiento postoperatorio.

El dolor no controlado es otra de las complicaciones relativamente frecuentes.

En algunas intervenciones (perineales, anestesias espinales, ...) se han de descartar los problemas miccionales, que pueden necesitar incluso el sondaje vesical

C) FASES DEL CONTROL POSTOPERATORIO

Podemos distinguir dos fases principales en el proceso postoperatorio que ha de permitir dar el alta al paciente a su domicilio el mismo día de la intervención.

  • FASE I. El paciente es trasladado del quirófano a la URPA, donde se despierta de la anestesia. Está en una camilla.
  • FASE II. El paciente puede pasar ya a su domicilio. Ha superado algunos de los tests como el de Aldrete, y cumple los criterios generales de alta. Se le proporciona la medicación que precisara los primeros días y se le informa exhaustivamente de las condiciones del alta, recomendaciones específicas, formas de contacto con el centro , fechas de citación a consultas externas, etc.

D) CRITERIOS DE ALTA DOMICILIARIA

  • Deambulación
  • Orientación temporo-espacial
  • Constantes clínicas estables
  • No signos de alerta clínica postquirurgicos o postanestesicos (sangrado, integridad nerviosa o circulatoria después de cirugía de extremidades, ...)
  • No nauseas ni vómitos
  • Analgesia eficaz; Dolor controlable con analgésicos orales.
  • Entrega del informe operatorio y de las ordenes/recomendaciones postoperatorias
  • Presencia de un adulto responsable acompañante
  • Aceptación del alta por parte del paciente y del adulto responsable
  • Existencia de un teléfono de contacto hospitalario
  • Tolerancia a líquidos*
  • Micción espontanea*

*Los últimos criterios pueden ser discrecionales, dependiendo del tipo de cirugía a la que ha estado sometido el paciente.

7.-INDICADORES DE GARANTIA DE CALIDAD EN CMA

Los indicadores de garantía de calidad más utilizados en CMA son:

  • Índice de Anulaciones.
  • Índice de Ingresos (Inmediatos o Diferidos).
  • Porcentaje de Complicaciones.
  • Porcentaje de reintervenciones (Inmediatas o diferidas).
  • Encuestas de satisfacción en los pacientes.